Fissure Anale

- PRESENTATION : La fissure anale est la première cause de douleur en proctologie et constitue donc un motif de consultation fréquent Elle se définit comme une déchirure cutanéo-muqueuse anale distale, le plus souvent postérieure. Elle survient à tout âge, mais concerne essentiellement l’adulte jeune des deux sexes. Son diagnostic est aisé devant la triade symptomatique typique associant douleur, contracture sphinctérienne interne et ulcération canalaire commissurale postérieure. Le contexte, la présentation clinique, ou la localisation permettent en général, de la différencier des autres ulcérations anales (cancer anal, dermite, maladie de Crohn, etc.). La fissure aiguë guérit spontanément ou sous traitement médical simple dans 40 à 80 % des cas, mais les récidives sont fréquentes, de même que son évolution vers la chronicité. Enfin, parfois, la fissure s’infecte, se fistulise et s’abcède, ce qui justifie une prise en charge en amont.

1 - Quel sont les symptômes de la fissure anale ?? La douleur se produit au passage de la selle. Elle peut être très vive. Elle peut disparaître pendant quelques minutes après la selle, puis réapparaître, réalisant un rythme à trois temps. Elle est due à la lésion et surtout à une contraction anale involontaire pouvant entraîner une constipation par crainte de l’exonération. Il arrive que la douleur soit une simple gêne, ou remplacée par un prurit. Une rectorragie est possible, avec ou sans douleur.

2 - Comment faire le diagnostic de fissure anale ?? Le déplissement des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bords nets à peine surélevés dans les fissures récentes, à fond rouge. Au stade de fissure chronique, le bord s’épaissit en arrière pour former un capuchon mariscal. Le toucher rectal, même fait avec précautions, peut être très douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe et nécessiter une anesthésie locale. La fissure peut être infectée et se prolonger par un petit abcès inter-sphinctérien. Elle siège en général au pôle postérieur de l’anus; parfois au pôle antérieur chez la femme.

3 - Quelles sont les caractéristiques d'une fissure non banale ?? Toute fissure d’aspect inhabituel, indolore, de localisation latérale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne pectinée, ou associée à une adénopathie inguinale, est suspecte. Elle doit faire pratiquer des prélèvements ou des explorations complémentaires visant à identifier une localisation anale de la maladie de Crohn, une affection vénérienne ou néoplasique, enfin une tuberculose.

4 - Quel est le traitement de la fissure anale ?? Le traitement est médical de première intention. Il comporte le ramollissement des selles et la régularisation du transit, et la prescription d’antalgiques et de topiques locaux.

- L’injection sous-fissuraire d’une petite quantité du mélange quinine-urée et xylocaïne, peut apporter un soulagement rapide à condition d'être techniquement bien faite.

- L’utilisation de dérivés nitrés en applications répétées sur la marge anale ou l’injection de toxine botulique intrasphinctérienne sont en cours d’évaluation clinique.

- Le traitement radical est chirurgical sous anesthésie loco-régionale ou générale. Plusieurs modalités sont employées selon l’état de la fissure.

- Pour la fissure aiguë hyperalgique, la léïomyotomie latérale est l’indication de choix.

- Concernant la fissure chronique postérieure, l’anoplastie postérieure, avec ou sans léïomyotomie médiane, est la règle. La fissure antérieure relève d’une exérèse simple. La fissure infectée justifie d’une résection simple avec drainage de l’abcès intersphinctérien sous-jacent.

Traitement médical classique >> Le traitement médical classique comporte plusieurs volets.

- La régularisation du transit, en luttant contre la constipation, supprime le facteur traumatique. Elle peut être obtenue par des précautions diététiques comme un régime riche en fibres et des boissons abondantes auxquelles peuvent être associés des laxatifs doux.

- Le soulagement de la douleur obtenu par la prise d’antalgiques ou par l’utilisation de crème anesthésiante ou cicatrisante locale, voire par injection locale anesthésiante à base de xylocaïne, permet de briser le cercle douleur/peur/constipation.

Ces traitements n’ont souvent qu’une efficacité transitoire ; les récidives, le passage à la chronicité et les complications nécessitent souvent le recours à la chirurgie.

- Nouvelle approche thérapeutique >> la sphinctérotomie chimique. C'est dans le but de conserver les bons résultats de la sphinctérotomie chirurgicale, mais d’en éliminer l’inconvénient qu’est l’incontinence, que de nouvelles thérapeutiques ont été développées, toutes ayant pour but de lever l’hypertonie sphinctérienne. Deux produits ont été utilisés dans différentes études : les dérivés nitrés et la toxine botulinique. D’autres molécules sont prometteuses (inhibiteurs calciques, agonistes cholinergiques, etc.), mais leur utilisation et leurs résultats ont été encore trop peu rapportés.

- Les dérivés nitrés >> Ils agissent par l’intermédiaire du monoxyde d’azote qui est un neuromédiateur du système nerveux intrinsèque non adrénergique non cholinergique, permettant la relaxation des fibres musculaires lisses, et donc du sphincter interne.

On utilise le plus souvent des crèmes de glycéryl trinitrate à 0,2 % en application biquotidienne pendant une durée de 6 à 8 semaines.

Plusieurs critères d’efficacité ont été étudiés : la douleur, la cicatrisation et la récidive. L’efficacité des dérivés nitrés sur la douleur semble bien démontrée à court terme, puisque 85 à 100 % des patients traités n’ont plus aucune douleur après 2 à 4 semaines de traitement (différence significative par rapport aux groupes traités par placebo). Cet effet ne semble pas dose dépendant. Concernant la cicatrisation, 68 à 83 % des patients traités ne présentaient plus de fissure 4 à 22 mois après le début du traitement contre 8 à 32 % pour le placebo.

Cependant, la récidive semble fréquente puisque 8 à 30 % des patients en sont atteints à 2 ans, et même 67 % lorsque le suivi moyen atteint 29 mois. Enfin, les différentes études réalisées sont critiquables en différents points : populations hétérogènes, petits groupes de patients, absence d’étude des covariables (localisation de la fissure, transit, grossesse, etc.).

De plus, les dérivés nitrés ont pour principal effet secondaire l’apparition fréquente de céphalées (20 à 70 %) ; elles ne semblent pas avoir été cause d’arrêt de traitement dans le cadre de ces études, mais ne facilitent pas l’observance.

- La toxine botulinique >> C'est une protéine sécrétée par clostridium botulinum. Elle agit par inhibition de la libération d'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire entraînant la relaxation de la fibre musculaire striée. Elle entraîne également la relaxation de la fibre musculaire lisse, par un mécanisme non élucidé. L’utilisation se fait par injection de la toxine botulinique dans le sphincter externe, le plus souvent de part et d'autre de la fissure, ce qui a pour conséquence une baisse de la pression anale de base, et ce jusqu’à 2 à 3 mois après l’injection.

L’effet de la toxine botulinique sur la douleur est certain puisque 78 à 87 % des patients n’ont plus mal 1 à 4 semaines après l’injection. 65 à 100 % des patients cicatrisent entre 2 et 6 mois après une séance d’injection avec un taux de récidive de 0 à 20 % à 6 mois, ces récidives semblant pouvoir bénéficier d’un nouveau traitement. Les mêmes critiques que pour les dérivés nitrés peuvent s’appliquer aux études concernant la toxine botulinique.

Les effets secondaires, plutôt rares, décrits de la toxine botulinique pour ce traitement sont une incontinence anale transitoire, des infections sous cutanés au point d'injection, des hématomes et des thromboses hémorroïdaires externes. Une étude a comparé la toxine botulinique aux dérivés nitrés, semblant favorable à la toxine en termes de cicatrisation et de récidive.

- Conclusion

- La fissure anale est fréquente. Son traitement est souvent chirurgical, mais alors potentiellement délétère pour le sphincter interne. Une meilleure connaissance de la physiopathologie et une volonté de conserver le capital sphinctérien ont permis de développer de nouveaux traitements.

- Les dérivés nitrés ont une bonne efficacité et un faible coût, mais ont pour inconvénient des effets secondaires pouvant entraîner l’abandon du traitement. Leur efficacité à long terme reste à démontrer.

- La toxine botulinique a une efficacité peut-être meilleure que les dérivés nitrés, mais a pour inconvénient ses effets secondaires et son coût. Son efficacité à long terme reste également à démontrer, et les conditions d’utilisation à déterminer.

- Ces deux traitements pourraient être prescrits en première intention, n’empêchant pas une chirurgie secondaire en cas d’échec.